Hiermit ermächtige ich die Firma Frank Truu - Kommunikationsservice, in 41065 Mönchengladbach,
den fälligen Betrag zu Lasten meiner Visacard einzuziehen (gilt
nur einmalig!).
Karteninhaber (Name wie auf der
Karte):
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Adresse
Straße :
PLZ-Ort:
Land (z.B. Italien):
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Visacard-Nummer
(16 Stellen):
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Gültig bis
(z.B. 02/2006):
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Meine Listennummer (LNR) bzw. Antragsnummer lautet:
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Der Betrag beläuft sich auf EURO ............,...... (bitte Betrag
eintragen).
...............................................................................................
Ort, Datum, Unterschrift Karteninhaber
Nach Erhalt Ihres Fax wird Ihr Eintrag innerhalb von 48 Stunden
online geschaltet. Selbstverständlich können Sie uns dieses
Formular auch ausgefüllt per Post senden: Fa. Frank Truu, Heinz-Spieker-Str. 59, D-41065 Mönchengladbach, Germany
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